Prise en charge de la douleur de l’accouchement :

analgésie périmédullaire et alternatives médicamenteuses

Recommandations Formalisées d’Experts (RFE) parue le 15/05/2025

🟦 Prise en charge de la douleur de l’accouchement

Analgésie périmédullaire et alternatives – SFAR / HAS 2025

1️⃣ Généralités

• La douleur de l’accouchement est intense, multifactorielle et variable selon les femmes.

• Une douleur mal contrôlée peut entraîner :

  • stress maternel,

  • épuisement,

  • altération du vécu de l’accouchement,

  • complications psychologiques (anxiété, syndrome de stress post-traumatique).

• En France, > 80 % des parturientes bénéficient d’une analgésie périmédullaire (APM), faisant de l’APM la méthode de référence.

👉 L’APM est associée à :

• une meilleure analgésie,

• une satisfaction maternelle élevée,

• une réduction de la morbidité maternelle sévère,

• sans augmentation des complications néonatales.

2️⃣ Techniques d’analgésie périmédullaire

• Péridurale (APD)

  • Pose d’un cathéter péridural (L2–L5).

  • Objectif : bloc sensitif T10–L1 (± S2–S4), sans bloc moteur.

• Rachianalgésie

  • Injection intrathécale unique.

  • Analgésie rapide mais durée limitée.

• Péri-rachi combinée (PRC)

  • Injection intrathécale initiale + cathéter péridural.

  • Permet une installation rapide de l’analgésie.

• Péridurale avec ponction durale (PPD / DPE)

  • Ponction durale sans injection intrathécale.

  • Améliore la diffusion péridurale.

👉 Les techniques avec ponction durale (PRC / PPD) sont utiles :

• quand une analgésie rapide est nécessaire,

• en cas de dilatation avancée,

• lors d’échec ou de reprise d’APM.

3️⃣ Pose de l’APM : points clés SFAR

🔹 Repérage échographique

• ❌ Pas recommandé en routine.

• ✅ Recommandé chez :

  • patientes obèses,

  • rachis difficile,

  • repères anatomiques peu palpables.

🔹 Position

• Position assise ou décubitus latéral :

  • aucune supériorité démontrée,

  • choix selon confort et contexte clinique.

🔹 Asepsie

• Respect strict des mesures SF2H.

• Pas de recommandation spécifique pour le port systématique de casaque stérile isolée.

🔹 Anticoagulation (HBPM)

• Arrêt avant APM :

  • ≥ 12 h (dose prophylactique),

  • ≥ 24 h (dose curative).

• Dosage anti-Xa recommandé dans certaines situations à risque (avis d’experts).

4️⃣ Initiation de l’analgésie

• APM précoce (≤ 4 cm de dilatation) :

  • ✔ améliore la satisfaction maternelle,

  • ✔ n’augmente pas la césarienne,

  • ✔ n’allonge pas le travail,

  • ✔ n’augmente pas la morbidité maternelle ou néonatale.

👉 Elle doit être accessible à la demande, y compris chez les patientes à risque.

• Vérification du cathéter

  • ❌ Dose test à la lidocaïne : NON recommandée.

  • ✅ Bolus initial avec le mélange analgésique recommandé.

5️⃣ Entretien de l’APM

• Bolus intermittent programmé (BIP) :

  • recommandé par rapport au débit continu,

  • améliore l’efficacité analgésique,

  • augmente la satisfaction maternelle.

• Peut être associé à une PCEA.

🚶 Déambulation

• Possible chez les patientes qui le souhaitent :

  • pas d’impact négatif maternel ou fœtal,

  • pas d’augmentation des complications obstétricales,

  • favorise la miction spontanée.

6️⃣ Gestion de l’insuffisance et de l’échec

🔍 Dépistage

• Évaluation systématique :

  • douleur (ENS),

  • niveau métamérique (test au froid).

• Première évaluation à 30 minutes, puis toutes les heures.

🛠️ Mesures correctrices

• Bolus répétés du mélange analgésique.

• Augmentation de la concentration d’anesthésique local si besoin.

• Association possible :

  • sufentanil,

  • clonidine (en rattrapage, pas en 1ʳᵉ intention).

🔄 Repose du cathéter

• Recommandée si :

  • inefficacité persistante > 45 min,

  • insatisfaction maternelle.

• À réaliser idéalement par un MAR expérimenté.

• Technique avec ponction durale à privilégier dans certaines situations.

7️⃣ Alternatives médicamenteuses à l’APM

• APM > alternatives opioïdes IV :

  • meilleure analgésie,

  • meilleure satisfaction,

  • moins de morbidité maternelle.

🔹 Rémifentanil IV (PCA)

• Alternative de référence si APM contre-indiquée.

• Nécessite une surveillance rapprochée continue :

  • fréquence respiratoire,

  • échelle de sédation,

  • SaO₂,

  • CO₂ expiré.

• Oxygénothérapie recommandée.

🔹 Protoxyde d’azote

• ❌ Non recommandé :

  • efficacité insuffisante,

  • satisfaction maternelle inférieure à l’APM.

🎯 Message clé final

L’analgésie périmédullaire est la méthode de référence pour la douleur de l’accouchement :
efficace, sûre, adaptable, et intégrée dans une prise en charge centrée sur la femme.

Dr.Kamel.Anesthesie 13/01/2026